I DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (A. Foglia)
Sommario:
1-Introduzione; 2-Anoressia nervosa;
2.1-Comprensione psicodinamica; 2.3-Terapie; 3-Bulimia; 3.1-Comprensione
psicodinamica; 3.2- Terapie
1. INTRODUZIONE
Sebbene le descrizioni cliniche
dei disturbi dell’alimentazione si possano fare risalire a molti anni fa, solo
nel 1980 essi furono classificati nel DSM (Manuale Diagnostico Statistico) come
sottocategoria dei disturbi dell’infanzia e della prima adolescenza, fino alla
classificazione presente nel DSM-IV dove sono diventati una categoria a sé
stante.
La ricerca ha dimostrato che
non è possibile attribuire lo sviluppo di un disturbo alimentare ad una singola
causa, ma che piuttosto, esiste un concorso di cause che portano verso la
patologia. La presenza di determinati fattori di rischio crea una
predisposizione ad ammalarsi, per cui alcuni individui diventano più
vulnerabili a un DCA infatti, quando queste persone si trovano, nel corso della
vita, di fronte ad eventi particolarmente stressanti, vi è una altissima
probabilità che sviluppino un DCA piuttosto che una patologia psicologica, o
psicosomatica, di altro genere. Una volta che il disturbo si è stabilito ed
assestato, esso tenderà ad auto mantenersi ed a perpetuarsi nel tempo, a causa
di alcuni circoli viziosi interni al suo stesso meccanismo fisiopatologico.
Vi sono tuttavia diversi
fattori che predispongono un individuo a sviluppare un disturbo del
comportamento alimentare, tra cui:
- il fatto di essere una
donna: una donna infatti è molto più soggetta al culto della magrezza di quanto
non lo sia un uomo;
- avere una età compresa tra
i 15 ed i 35 anni;
- molti DCA iniziano con una
dieta restrittiva perlopiù in persone soprappeso;
- avere una famiglia in cui
il peso e la forma fisica sono considerati come problemi importanti;
- avere subito abusi sessuali
nell'infanzia o nella adolescenza;
- essere cresciuti in una
famiglia che non ha trasmesso sufficientemente la fiducia in sé stessi,
l'autostima, la capacità di riconoscere ed elaborare le emozioni.
Pertanto la concorrenza di
due o più di questi fattori creerà negli individui che saranno portatori, una
predisposizione a soffrire di un disturbo alimentare, che sarà tanto più forte
quanto più numerosi saranno i fattori presenti.
L’anoressia nervosa e la
bulimia nervosa sono disturbi assai frequenti nella nostra epoca: le immagini
fornite dai mass media sembrano comunicare il fatto che l’apparenza esterna sia
assai più importante dell’identità interna. In base a tale contesto quindi, la
valutazione delle persone si concentra esclusivamente sul peso e sull’ aspetto
fisico: solo se riesce ad essere abbastanza magre, si riescono ad affrontare le
sfide della vita.
Questo può essere considerato
come un pregiudizio cognitivo che di conseguenza porta ad avere continui
pensieri problematici nei confronti del proprio corpo che con il tempo tendono a diventare delle vere e proprie
ossessioni. A tutto ciò si associa una incapacità di valutare obiettivamente
l'aspetto del proprio corpo. E’ proprio per questi motivi che molte pazienti con DCA raggiungono livelli
di sottopeso e stati di denutrizione che possono apparire incredibili.
Quando si è protagoniste in
prima persona di una simile visione di sé stessi, qualsiasi situazione della vita,
anche se non ha nulla a che fare con il corpo, può innescare la preoccupazione
per il corpo e per il peso, scatenando di conseguenza angoscia. E’ proprio uno
dei compiti della terapia dei DCA quello di rompere questo circolo vizioso
sussistente tra l'immagine del corpo disturbata e l'eccessiva importanza che
queste pazienti attribuiscono all'aspetto fisico.
2.
ANORESSIA NERVOSA
L’anoressia mentale è una
condizione morbosa che, sebbene conosciuta fin dai tempi antichi, venne
descritta solo nel 1873 da Laségue come anoressia isterica e nel 1874 da Gull
come anoressia nervosa. Il termine anoressia si riferisce esclusivamente alla
perdita di appetito mentre il termine nervosa indica le motivazioni emozionali
di tale disturbo.
L’anoressia si rivolge infatti
all’archetipo del femminile, che da un lato è rappresentato dal contenitore,
dalla passività, dall’acqua e dall’altro dalla terra generativa, dalla materia
e dalla rotondità.
La sintomatologia
dell’anoressia è abbastanza tipica: i soggetti cercano di ingerire meno cibo
possibile e di non trattenerlo, riducono drasticamente l’assunzione di cibo, si
rifiutano di mangiare in famiglia o in presenza di altri, pensano continuamente
al cibo e preparano spesso dei piatti elaborati per le altre persone. Quando sono
a tavola tagliano il cibo a pezzettini e perdono molto tempo a sistemarlo nel
piatto, finché lo nascondono nei fazzoletti o in altre parti della casa.
Appaiono iperattive,
esercitano un’intensa attività fisica e presentano una resistenza eccezionale a
freddo, fame e fatica; il disturbo dell’immagine corporea assume
caratteristiche deliranti e i pazienti continuano a percepirsi come grassi
anche quando hanno raggiunto l’emaciazione.
Durante tutto il periodo di malattia
mostrano un’intensa paura di divenire obese per cui qualunque minimo aumento di
peso viene avvertito come angosciante, deformante e minaccioso; le relazioni
interpersonali sono mantenute anche se traspaiono angoscia e insicurezza, la
vita sessuale è insoddisfacente (poco interesse).
Il DSM IV delinea quattro
criteri diagnostici per definire l’anoressia nervosa:
- riduzione di peso al di
sotto dell’85% del normale peso corporeo per altezza ed età;
- l’intensa paura di
ingrassare non si attenua con il decremento ponderale, per cui vi è una
continua ricerca fanatica della magrezza.
- percezione distorta
dell’immagine del proprio corpo.
- amenorrea nei soggetti di
sesso famminile .
Il DSM-IV distingue altresì
due tipologie di anoressia nervosa, quali il sottotipo con restrizioni, il cui
decremento ponderale è dovuto a restrizioni alimentari, e il sottotipo con
abbuffate/condotte di eliminazione. Questo secondo sottotipo sembra essere di
natura maggiormente psicopatologica, per cui i soggetti possono avere turbe
della personalità, comportamenti impulsivi, cleptomania, abuso di sostanze,
fobia sociale e manie suicide.
Si è riscontrato che questa patologia colpisce maggiormente le donne (20 volte
maggiore che negli uomini) soprattutto giovani, con un buon livello
intellettivo, scrupolose e perfezioniste, con una identità sociale non solida,
insicure e solitarie. Ai soggetti anoressici vengono spesso diagnosticati
depressione, disturbo ossessivo- compulsivo, fobie, disturbo di panico,
alcolismo, problemi e turbe sessuali. Il digiuno autoimposto e il ricorso a
lassativi possono provocare ipotensione, bradicardia, osteoporosi, aridità
della cute, fragilità delle unghie, alterazioni dei livelli ormonali, anemia,
perdita di capelli, ipercolesterolemia ed anomalie elettrocardiografiche.
Il decorso della malattia è vario e nel 30% dei casi possiamo assistere alla
guarigione senza alcun bisogno di interventi o terapie; un altro 30% dei casi
si stabilizza in una condizione poco soddisfacente dal punto di vista ponderale,
alimentare e psicologico; un altro 30% migliora ma con forte recidive; infine
un 10% va incontro ad un esito letale con cachessia (insufficienza ipofisaria).
2.1 COMPRENSIONE PSICODINAMICA
L’approccio psicodinamico ha
insistito sulle strette connessioni tra il piacere sessuale e quello alimentare
e sul significato simbolico dell’alimentazione: il rifiuto del cibo
equivarrebbe al rifiuto di un desiderio inconscio di fecondazione orale
(fissazione e regressione orale).
Più recentemente si giunge a
parlare di regressione narcisistica con un Io debole e atrofizzato, sentimenti
di colpa per l’ambivalenza-aggressività verso la madre, seduzione e dipendenza
verso il padre (affettuoso ma passivo).
Secondo la definizione di H.Bruch, “l’anoressia si produce come tentativo di
cura di sé, per sviluppare attraverso la disciplina del corpo un senso di
individualità e di efficacia interpersonale; le anoressiche trasformano la loro
ansia e i loro problemi psicologici attraverso la manipolazione della quantità
e della dimensione del cibo assunto”.
Secondo Bruch le origine
evolutive dell’anoressia nervosa derivano da una relazione disturbata tra
l’infante e la madre: ovvero, la madre si prende cura del figlio in funzione
dei propri bisogni invece che di quelli del bambino con la conseguenza che
quest’ultimo si esperisce come “un’estensione della madre”, cosicché i bambini
non imparano ad identificare i propri stati interiori e non diventano
autosufficienti.
Il comportamento del paziente
anoressico rappresenta un tentativo frenetico di ottenere ammirazione e
conferma dalla madre e, mancando un sano senso di identità, il bambino sviluppa
un falso sé.
La piccola bambina cerca di
essere perfetta così che la madre non la abbandonerà, ma questo ruolo assunto
porterà nel corso degli anni sentimenti di risentimento e quindi una ribellione
totale, dove la paziente cerca di affermare il suo vero sé per lungo tempo
sopito.
Secondo Boris (1984)
l’estrema postura difensiva dell’anoressica suggerisce la presenza di un
sottostante potente impulso, una intensa avidità: i desideri orali però sono
talmente inaccettabili che vanno gestiti proiettando la rappresentazione di sé
avida sui genitori. I genitori, in risposta al rifiuto della paziente di
mangiare, diventano ossessivi perché questa mangi, cosicché adesso sono loro
che hanno tali desideri.
Accanto all’avidità è
presente l’invidia, intesa come incapacità di ricevere cose buone dagli altri
proprio a causa di questo illimitato desiderio di possesso: qualunque atto di
ricevere cibo o amore mette le pazienti direttamente a confronto col fatto che
non possono possedere ciò che desiderano, per cui la soluzione sta nel non
ricevere niente e nessuno.
Per quanto riguarda invece la
prospettiva cognitivo-comportamentale, vengono posti in risalto la paura di
ingrassare e l’immagine distorta del corpo come fattori motivazionali che
rendono il digiuno autoimposto e il calo ponderale dei potenti elementi di
rinforzo. Comportamenti che ottengono o fanno mantenere una condizione di
magrezza sono rafforzati negativamente dalla riduzione dell’ansia, o ancora le
critiche espresse dal gruppo dei pari e dai familiari riguardo all’obesità. Il
modello sistemico invece, vede nella malattia di un membro un elemento
stabilizzante dell’omeostasi del sistema familiare, sottolinea così il ruolo di
un sistema che tende a chiudersi alle influenze esterne: le pazienti vogliono
compiacere l’ambiente familiare ma si sviluppa in loro un conflitto di
autonomia-dipendenza dall’organizzazione familiare ed il cibo diviene un punto
centrale per questa conflittualità.
Da recenti studi condotti sulle famiglie dei pazienti anoressici, si è potuto
constatare che le madri vengono descritte come ansiose, fredde, dominanti,
aggressive, frustrate socialmente, preoccupate eccessivamente della salute e
dell’educazione della figlia, così da ostacolare lo sviluppo della sua
autonomia.
2.2 TERAPIE
Spesso è molto difficile
convincere un soggetto con disturbo di alimentazione a sottoporsi ad una
terapia, poiché di solito egli nega di avere un problema. Innanzitutto con i
pazienti anoressici il primo passo da compiere è quello atto a ricondurre alla
norma le funzioni alimentari e il loro stato nutritivo, per poi passare in un
secondo momento ad un intervento psicoterapeutico. Gli interventi possibili
sono vari e numerosi. Possono infatti essere prescritti psicofarmaci
(antidepressivi, neurolettici e benzodiazepine), insulina e ormoni; possono
essere suggerite psicoterapie individuali, psicoterapie di gruppo, terapia
familiare, terapie comportamentali e
quelle sistemiche. Il ricovero, nei casi più gravi, può rappresentare l’ultima risorsa terapeutica .
3. BULIMIA
La bulimia (“fame da bue”) è
un disturbo caratterizzato da consumo rapido di enormi quantità di cibo che
viene seguito da comportamenti compensatori estremi, quali il vomito, il
digiuno o l’attività fisica. Anche per tale patologia, la propria autostima
dipende fortemente dal mantenimento del peso corporeo normale: i soggetti
infatti hanno un’immagine distorta del proprio corpo che viene considerato
“grasso” anche quando il peso è relativamente normale.
Le crisi bulimiche avvengono
quasi sempre in solitudine, anche perché viene provata vergogna per le proprie
abitudini alimentari, e possono essere indotte da stress , preoccupazioni
relative all’aumento ponderale, alla solitudine.
Durante queste crisi, il
paziente ha la sensazione di perdere il controllo della quantità di cibo
ingerita: da studi emerge che il soggetto in un’abbuffata (periodo inferiore a
2 ore) di norma ingerisce da 2000 a 4000 calorie, spesso di più di quanto un
individuo normalmente assume in un’intera giornata. Alla fine dell’abbuffata il
soggetto prova disgusto e disagio e può a questo punto, subentrare la condotta
di eliminazione: vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, digiuno e
eccessiva attività fisica.
Anche per la bulimia, così
come l’anoressia, il DSM-IV propone diversi criteri diagnostici, tra i quali:
- episodi ricorrenti di “abbuffate”
alimentari caratterizzati sia dal mangiare in un breve periodo di tempo (entro
2 ore) un quantitativo inusitato di cibo, sia da un sentimento di mancanza di
controllo nel mangiare stesso.
- la persona regolarmente si
produce il vomito o la purga.
- minimo di 2 episodi di
eccessi alimentari alla settimana da almeno 3 mesi.
- una valutazione di sé
eccessivamente influenzata dalla forma e dal peso corporei.
Il DSM-IV fa seguire poi due
sottotipi di bulimia, quello con condotte di eliminazione e quello senza
condotte di eliminazione: in quest’ultimo caso i soggetti tendono ad avere un
maggiore peso corporeo rispetto ai soggetti del primo tipo, e hanno crisi
bulimiche meno frequenti e una psicopatologia di minore entità. La bulimia è
associata spesso ad altre diagnosi, quali in particolare la depressione, i
disturbi di personalità (borderline) e disturbi d’ansia; le frequenti condotte
di eliminazione possono produrre ipotassemia, mentre il ricorso a lassativi
induce diarrea e a conseguenti alterazioni dell’equilibrio elettrolitico; il
vomito può portare alla perdita dello smalto dentario (gli acidi gastrici
intaccano i denti) e le ghiandole salivari possono ingrossarsi. Il decorso
della malattia mostra una tendenza alla cronicità, anche se follow-up a lungo
temine di soggetti con tale patologia rileva che la metà di essi guarisce
nell’arco di 5 anni. Tale disturbo inizia tipicamente nella tarda adolescenza o
nella prima età adulta e per circa il 90% dei casi riguarda i soggetti di sesso
femminile, particolarmente influenzate da standard culturali che rafforzano la
desiderabilità di conformarsi ad un ideale di magrezza.
Secondo Yager (1984): “la
bulimia non è una malattia e nemmeno una semplice abitudine; essa è eterogenea,
e, come la polmonite può dipendere da varie cause. Essa si può concettualizzare
come un’abitudine o uno schema comportamentale incastonato in una personalità,
a sua volta incastonata in una biologia, e tutto ciò incastonato in una cultura
nella quale sembra la bulimia si stia sviluppando a ritmo crescente”.
3.1 COMPRENSIONE PSICODINAMICA
Un quadro clinico di bulimia
può essere osservato in pazienti con strutture caratteriali ampiamente diverse.
Mentre la paziente anoressica
si caratterizza per una maggiore forza dell’Io e un maggior controllo del
Super-io, la paziente bulimica può soffrire di una generalizzata incapacità di
posticipare la scarica degli impulsi, a causa di un Io indebolito e di un
Super-io debole.
I due disturbi sono due facce
della stessa medaglia, così le pazienti possono passare dall’anoressia alla
bulimia quando le spinte potenti ad abbuffarsi finalmente superano ed erodono i
meccanismi di difesa (rimozione e diniego).
Per quanto riguarda le relazioni oggettuali, le pazienti bulimiche usano le
relazioni interpersonale come un modo per ricevere danno o punizioni da fonti
esterne, mentre le pazienti anoressiche tendono a ritirarsi dalle relazioni
personali.
Secondo Mintz il bisogno di
punizione dei soggetti bulimici ha origine da una grande aggressività inconscia
diretta contro le figure genitoriali: la rabbia viene spostata sul cibo, che
viene distrutto in maniera vorace. Il cibo quindi diviene il simbolo di questa
relazione fallita, e l’alimentazione incontrollata e le condotte di
eliminazione della figlia rappresentano il conflitto tra il bisogno della madre
e il desiderio di respingerla.
Mentre i soggetti anoressici
controllano i loro sentimenti aggressivi verso le persone rifiutandosi di
mangiare, i soggetti bulimici distruggono e incorporano le persone ingozzandosi.
Un tema comune nella loro storia evolutiva è l’assenza di un oggetto
transizionale per aiutare la bambina a separarsi dalla madre psicologicamente:
l’ingestione di cibo rappresenta il desiderio di fusione simbiotica con la
madre e l’espulsione di cibo un tentativo di separarsi da lei.
Nelle famiglie delle pazienti
anoressiche le bambine sono usate come oggetti-sé per convalidare il sé dei
genitori, e vi è un forte bisogno che chiunque li veda come “tutti buoni”: le
qualità inaccettabili dei genitori vengono spesso proiettate nella bambina che
diviene la depositaria di tutta la “cattiveria”.
Identificandosi
inconsciamente con queste proiezioni, essa diviene la portatrice di tutta
l’avidità e impulsività della famiglia; ne risulta che l’equilibrio omeostatico
familiare mantiene l’attenzione sulla bambina “malata” più che sui conflitti
nei, o tra, i genitori. Secondo la prospettiva cognitivo-comportamentale,
l’eziologia della bulimia è analoga a quella riguardante la tipologia di
anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione. I soggetti bulimici sono
eccessivamente preoccupati per l’aspetto del corpo e l’incremento ponderale, ma
poiché i loro tentativi di seguire restrizioni alimentari non vengono
perseguiti con costanza, essi diventano ansiosi e così si attiva il ciclo
abbuffata/eliminazione.
3.2 TERAPIE
Un importante principio nel trattamento della bulimia è la personalizzazione
del piano terapeutico; circa un terzo dei pazienti rappresenta un sottogruppo
relativamente sano che risponderà bene ad un approccio a tempo determinato con
psicoterapia breve cognitivo-comportamentale e un programma psicoeducativo.
Molti pazienti possono essere irritati dall’approccio comportamentale che si
focalizza sul comportamento manifesto del paziente, negando il suo mondo
interno; questa dinamica infatti può ricapitolare l’esperienza di essere
cresciuto con genitori più interessati alla superficie che alla sostanza.
Nella terapia
cognitivo-comportamentale il paziente bulimico viene incoraggiato a mettere in
discussione i canoni sociali riguardanti l’avvenenza fisica, e inoltre sono
tenuti a rivelare e dopo modificare le convinzioni che li spingono a digiunare
per evitare il sovrappeso. Quindi la finalità generale del trattamento consiste
nello sviluppare modelli alimentari normali; alterare un approccio assolutista
(o tutto o niente) può aiutare i pazienti a passare ad un’alimentazione più
moderata. La bulimia può costituire una minaccia per la vita, poiché il
bilancio elettrolitico può precipitare fino ad un arresto cardiaco, per questo
gli esami ematoclinici dovrebbero far parte della gestione ambulatoriale di
queste pazienti, con il ricovero ospedaliero come strategia di recupero.
Anche qui il programma di
trattamento deve essere personalizzato, in aggiunta al compito del
raggiungimento del controllo sintomatico attraverso l’applicazione di un
normale orario dei pasti, l’assistenza psicoeducativa di un dietologo e
l’incoraggiamento a tenere un diario. Poiché la bulimia è molto spesso parte di
un equilibrio emostatico all’interno della famiglia, è spesso necessaria una
terapia familiare o un intervento sulla famiglia associato ad una psicoterapia
individuale. La psicoterapia psicodinamica di gruppo potrebbe costituire un
utile trattamento aggiuntivo.
Concludendo, si è in precedenza visto come i disturbi alimentari coinvolgono la
sfera dell'individuo nella sua totalità, manifestandosi a diversi livelli:
fisico, emotivo, cognitivo, relazionale e sociale. Sul piano fisico tali
sintomi e le relative conseguenze si intrecciano in una costellazione di
problemi, quali i disturbi del ciclo mestruale, alterazioni ormonali, edemi,
carenze di diversi nutrienti necessari all'organismo, quali le proteine… ,
rallentamento del metabolismo, danni gastrici ed intestinali, disidratazione,
infiammazione dell'apparato digerente, della gola e delle ghiandole salivari,
distruzione dello smalto dei denti. A livello emotivo tali disturbi comportano
svariate problematiche, tra le quali troviamo una sempre maggiore difficoltà a
comprendere e gestire le proprie emozioni; il provare un senso sempre crescente
di estraneità e di impotenza; la
perdita di autostima e di fiducia in se stessi.
Dal punto di vista
relazionale, invece, tali pazienti manifestano gravi difficoltà nell'instaurare
rapporti interpersonali assertivi ed equilibrati, spesso assumendo uno stile di
relazione fortemente passivo (compiacente, accondiscendente…) o aggressivo
(autoritario o impositivo,..).
Per concludere, infine, dal
punto di vista socio-culturale si osserva l’assoluta identificazione con i
modelli culturali e le norme sociali dell'ambiente esterno e l'adeguamento
indiscriminato alle mode del momento. In tal modo viene subordinato il proprio
valore personale a eventi, fenomeni, riscontri esterni, diventando così particolarmente
dipendenti e vulnerabili.
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morso dopo morso; un manuale di sopravvivenza per chi soffre di bulimia nervosa
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Trattner
Sherman R. , Thompson A. (1998)